開示が申請できる方と必要書類

開示の申請をされる方によって必要書類が異なりますのでご注意ください。

• 診療記録等の開示申込書
• 記入例
• 委任状様式

お申込みから受け渡しまでの流れについて

1. 申込場所・時間

   開示申込書等の必要書類をご準備し、1階計算窓口にて開示希望である旨をお伝えください。 担当者が確認します。

   受付時間 平日9:00～16:30

   • 開示申込書は当日その場でご記入いただくことも可能ですが、予めご記入いただき持参いただけるとスムーズです。
   • 電話、FAX、メール等での開示請求は受付しておりません。

2. ご連絡

   申込書を受理してから2週間程のお時間を頂きます。準備が出来次第、電話にてご連絡いたします。

3. 受け渡し・お支払い

   受け渡しのため1階計算窓口までご来院ください。受け渡し完了時、料金のお支払いをお願いします。

料金について

• カルテ謄写の媒体として、紙面とCDをご選択いただけます。CDでの提供は、電子カルテに記載された記録のみが対象となります。
• かかる料金を事前に確認されたい場合は、担当者までお問い合わせください。（概算となります）

開示ができないケース

• 診療情報の開示が患者さんご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
• 対象となる診療情報の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき
• その他診療情報の開示を不適当とする相当な事由があるとき

その他

開示の申請があった診療記録等について、第三者から提供された文書（他院からの紹介状など）は開示する診療情報には含まれません。

郵送でのお申し込みの場合

原則、窓口でのお申込みのみとなっておりますが、来院困難な理由がある場合には郵送での受付も行っております。（遠方在住等）
「診療記録等の開示申込書」を記入の上、本人確認に必要な書類を同封し配達記録の残る郵送方法でお送りください。また、送料も開示手数料とは別途かかります。